Laparoskopische minimal invasive Gesamt gastrektomie mit linearer gehefteter Ösophagojejunostomie-Erfahrung aus den ersten dreißig Verfahren

TORBEN INGE MANN PETERSEN, EINAR PAHLE, THORBJØRN SOMMER und THOMAS ZILLING

Abteilung Von Chirurgie, Aarhus Universität Krankenhaus, Aarhus, Dänemark

Abstrakt.Hintergrund: Es gibt nur wenige Berichte über die totale Gastrektomie durch einen laparoskop ischen chirurgischen Ansatz. Eine Erklärung ist die Angst vor Komplikationen aufgrund einer anastomo tischen Dehiszenz bei ösophago jejunaler Anastomose, von der bekannt ist, dass sie eine hohe Morbidität und Mortalität aufweist. Die Einführung von Heftern hat dazu beigetragen, die Anastomose sicherer und einfacher durch zuführen, und eine fort geschritten ere laparoskopische Chirurgie erleichtert. In der offenen Chirurgie verwenden die meisten Chirurgen einen kreisförmigen Hefter für ösophago jejunale Anastomose oder eine Hand genäht technik. Beide Techniken sind in der laparoskop ischen Chirurgie schwierig anzuwenden, insbesondere wenn die Speiseröhre eng ist. Um die Entstehung von Oösophago jejunalen Anastomosen zu erleichtern, haben wir eine Technik mit einer linear gehefteten Anastomose übernommen. Unsere Methode basiert auf einer Heft technik, bei der die Speiseröhre über der Magen kardie geteilt wird, gefolgt von einer Ösophagojejunostomie, die mit Covidiens neuem Endo-GIA-60 durchgeführt wird™Ultra Universal Hefter. Die Rest öffnung wird mit einer 3-0 resorbierbaren Naht verschlossen. Patienten und Methoden: Von Juni 2009 bis Mai 2012 wurden 14 Männer und 16 Frauen (Durchschnitts alter = 66 Jahre, Bereich = 39-84 Jahre) aufgrund von Magenkrebs einer laparoskop ischen Gesamt gastrektomie unterzogen. Ergebnisse: Ein Patient starb während des Krankenhaus aufenthaltes; entsprechend einer postoperativen Mortalität von 3,3%. Leckage in der Ösophagojejunalen Anastomose trat bei drei Patienten auf (10%). Zwei der Patienten mit Leckage in der Ösophago jejunalen Anastomose hatten eine zusätzliche Leckage der Zwölffingerdarm birne, die möglicher weise eine anastomo tische Dehiszenz verursacht hat. Die Patienten hatten einen mittleren postoperativen Krankenhaus aufenthalt von sechs Tagen (Bereich = 3-156 Tage). Sechs Patienten hatten aufgrund von Komplikationen eine Reoperation, einschl ießlich einer endoskopischen Stent anwendung bei der Anastomose. Schluss folgerung: Obwohl eine Leckrate von 10% als hoch angesehen werden kann, beschreibt diese Studie eine einfache Methode zur Durchführung der Ösophagojejunostomie nach Gastrektomie durch einen laparoskop ischen Ansatz unabhängig von der Breite der Speiseröhre. Diese Studie zeigt auch, dass eine laparoskopische Gastrektomie in fort geschritten eren Stadien von Magenkrebs durchgeführt werden kann.

Korrespondenz Zu:Torben Ingemann Petersen, MD, Abteilung für Chirurgische Gastroenterologie L, Universitäts klinikum Aarhus, Nørrebrogade 44, DK 8000 Åarhus C, Dänemark. Tel: + 45 78463889,

Fax: + 45 78462840 E-Mail: torbpete@rm.dk

Schlüssel Wörter: Totale Gastrektomie, Magenkrebs, ösophajejunale Anastomose, Heft geräte, minimal invasive Operations technik.

0250-7005/2013 $2,00 +.40

Seit dem ersten Bericht 1994 von KitanoEt al. Bei der laparoskopie unterstützten distalen Gastrektomie bei Magenkrebs (1) wurden mehrere Fälle gemeldet, die haupt sächlich in Japan und Korea durchgeführt wurden. Trotz des exponentiellen Anstiegs der Anzahl der durchgeführten laparoskop ischen Eingriffe (2) pro Jahr bleibt ihre Akzeptanz im Vergleich zum offenen Verfahren umstritten. Trotz der zunehmenden laparoskop ischen Erfahrung und Aktivität bleibt die laparoskopische Gastrektomie ein Untersuchung verfahren, das fast aus schließlich dem frühen Magenkrebs vorbehalten ist und aus technischen Gründen haupt sächlich als laparoskopische distale Magen resektion durchgeführt wird (3). Der laparoskopische Ansatz für fort geschritten ere Magenkrebs muss noch weiter untersucht werden, und das Verfahren muss auch bei erfahrenen und erfahrenen Laparoskop ikern noch eine breitere Akzeptanz erlangen. Ösophagojejunostomie ist nicht einfach durch zuführen, insbesondere wenn die Speiseröhre eng ist. Bei der offenen Chirurgie wird häufig ein kreisförmiger Hefter oder eine hand genäht Technik verwendet. Diese Techniken sind in der Laparoskopie nicht einfach anzuwenden, obwohl es ein neues Gerät gibt, OrVil™(Covidien, Mansfield, MA 02048, USA), bei dem die Patrone des kreisförmigen Hefters mit einer Magensonde verbunden ist, um die Intubation des Oesphagus durch den Mund des Patienten zu erleichtern. Neben den technischen Problemen, die mit der oesphagojejunostomie verbunden sind, gibt es eine Diskussion über die onko logische Angemessen heit: Ist es möglich, eine R0-Resektion zu erhalten und mindestens die gleiche hohe Anzahl resezierter Lymphknoten wie i zu gewinnenN offene Operation? (4) . Zweitens, obwohl einige randomisierte klinische Studien laparoskopisch verglichenVersus Offene Gastrektomie, groß angelegte prospektive randomisierte Studien mit Langzeit überlebens daten müssen noch durchgeführt werden (5, 6). Schließlich ist der laparoskopische Ansatz komplex und beinhaltet eine lange Lernkurve (2, 7). Der Versuch, das Verfahren zu implemen tieren und die Technik zu erwerben, ist zeit aufwendig und teuer, nicht zuletzt im Umgang mit dem vermehrten Auftreten von Komplikationen in der Lern phase. In dieser Studie, wir präsentieren die Ergebnisse unserer Reihe aufeinander folgender laparoskopi scher Total gastrektomie, bei der die Anastomose mit einem linearen Heftgerät angewendet wird, von dem bekannt ist, dass es im Vergleich zum kreisförmigen Gerät eine signifikant breitere geheftete Anastomose erzeugt (8).

Patienten und Methoden

Die Erhebung von Patienten daten wurde von der dänischen nationalen Gesundheits behörde akzeptiert. Zwischen Juni 2009 und Mai 2012 wurden 30 Patienten mit einem biopsie erprobten Magen tumor in unserer Abteilung einer laparoskop ischen Total gastrektomie unterzogen. 28 Patienten hatten ein biopsie erprobtes Magen karzinom und zwei Patienten hatten met astas ierten Krebs im Magen: eine Patientin mit früherem Brustkrebs und eine Patientin mit einem früheren Platten epithel karzinom in der oropharyngi chen Region, beide mit Magen metastasen. Die Tumoren befanden sich bei vier Patienten im oberen Drittel des Magens, im mittleren Drittel bei 10 Patienten und im unteren Drittel des Magens bei 12 Patienten. Vier Patienten hatten Lienitis plastica. Alle Patienten wurden einer umfassenden Untersuchung auf Fern metastasen unterzogen, die, falls positiv, den Patienten von der Operation aus schloss. Die präoperative Bewertung umfasste Gastro kopie mit Biopsie aus dem Tumor, Laparoskopie und laparoskopisch unterstützter Ultraschall, um eine Ausbreitung auf benachbarte Organe und Peritoneal saat, FDG-Positronen emissions tomographie und Computers can aus zuschließen. Die Bedienbar keit umfasste Elektro kardiogramm und gegebenen falls Herz-und Lungen funktions tests. Patienten mit einem Tumor stadium ≥ T2N0 wurden für eine neo adjuvante Chemo therapie ausgewählt (7). Die Merkmale der Patienten sind in Tabelle I angegeben.

Tabelle I.Sai blinge der PatientenBakteristik.

• Anzahl der Patienten 30 (3 Patienten 2009, 9 Patienten 2010, 10 Patienten 2011, 8 Patienten 2012)

• Anzahl der männlichen/weiblichen Patienten: 14/16

• Alter, Median 66 (Bereich, 39-84) Jahre

• Body-Mass-Index, Median 23 (Bereich, 17-30)

• ASA-Score, Anzahl der Patienten: ASA I 9, ASA II 19, ASA III 2

Chirurgische Technik.Unter Voll narkose wurde der Patient mit gespreizten Beinen und in einer leichten Head-up-Position in Rückenlage gebracht. Der Chirurg befand sich in der französischen Position zwischen den Beinen des Patienten mit dem Kamera assistenten auf der rechten Seite des Patienten und der erfahrenste Assistent auf der linken Seite des Patienten. Abbildung 1 zeigt das operative Verfahren Schritt für Schritt. CO2-Pneumonitoneum wurde mit Hilfe von Verres canula induziert, die in das linke Hypochondrium eingeführt wurde. Zwei 5-und zwei 12-mm-Anschlüsse wurden direkt über dem Nabel in einer Reihe platziert, und ein Natason-Leber re traktor wurde oben im Epigastrium platziert, um den linken Leber lappen zurück zuziehen. Mit einem schrägen 30 °-Laparoskop nach vorne wurde die Bauchhöhle nach präoperativer Chemo therapie auf Peritoneal saat und Leber metastasen untersucht. Das gastro hepa tische Band hielt den linken Leber lappen beiseite und wurde mit einer ultraschall aktivierten Schere (Ultra Cision Harmonic Scalpell) geteilt®;; Ethicon Endo-Surgery, LLC, Guaynabo, Puerto Rico, USA) nach dem rechten und linken Zwerchfell crus über und um die Speiseröhre, wo das phren ösophageale Band und die Vagus nerven mit der harmonischen Schere geteilt wurden. Das gastro kolische Band wurde dann entlang der Grenze des transversalen Dickdarms geteilt, einschl ießlich des größeren Omentums in der zu resezieren den Probe. Die Dissektion wurde nach rechts verfolgt, bis der Pylorus, wo die infra pyla rischen und supra pyl oralen Lymphknoten (Lymphknotens tation 5 bzw. 6) in die Resektion einbezogen wurden. Die rechte Magen arterie wurde an ihrem Ursprung von der gemeinsamen Leber arterie mit der harmonischen Schere geteilt. Die rechte gastro epiploische Arterie und Vene sind an ihrem Ursprung unterteilt, wo die gastro duodenale Arterie hinter dem Pylorus entweder mit nicht resorbierbaren Clips oder einer harmonischen Schere austritt. Das zu resezierende Exemplar wurde dann unten in die Zwölffingerdarm kolbe direkt unter dem Pylorus mit 60mm Endo-Gia Duet geteilt™, Braunes Magazin, mittlere Höhe (Covidien) . Lymphknoten der vorderen Region des HepatoduosDas denale Band und die Lymphknoten an der Vorderseite der gemeinsamen Leber arterie wurden dann reseziert (Station 8 bzw. Station 12). Die Koronar vene und die linke Magen arterie wurden mit nicht resorbierbaren Clips geteilt, wo sie an der Basis des Zöliakie stammes austreten. Lymphknoten entlang des Zöliakie rumpfes und entlang der Milz arterie (Station 9 und Station 11) wurden mit der harmonischen Schere reseziert. Lymphknoten entlang der größeren Magen krümmung wurden in die resezierte Probe aufgenommen, einschl ießlich Lymphknoten an der größeren Magen krümmung (Station 4a und 4b). Der abdominale Teil der Speiseröhre wurde ausreichend mobilisiert, um die Lymphknoten Station 1 und Station 2 zu resezieren. Die intra abdominale Speiseröhre wurde mit 60mm Endo-Gia durchtrennt.

Eine Roux-en-Y-Schleife wurde 30 cm unter dem Band von Treitz vorbereitet und anas tomos iertAnte Kolik Als seitliche Ösopha-Gojejunostomie an der hinteren Wand des Hefters schloss der intra abdominale Teil der Speiseröhre mit einer mittleren Höhe von 60mm Endo-Gia 60. Eine nicht unterbrochene laufende resorbierbare 3: 0-Naht wurde verwendet, um die Zugangs öffnung der gehefteten Anastomose zu schließen. Am Ende der gastro intestinalen Rekonstruktion wurde die Anastomose auf unbelichtete Leckage getestet, wobei Methylenblau durch einen trans oralen Schlauch in die Anastomose eingeführt wurde. Fünfzig Zentimeter distal von der Ösophago jejunalen Anastomose wurde die distale Enter oanastomose von Seite zu Seite nach Roux mit einer mittleren Höhe von 60mm Endo-Gia 60 durchgeführt. Die Zugangs öffnung wurde mit einer resorbierbaren 3-0 oder einer V-Lock-Naht verschlossen. Als die beiden Anastomosen durchgeführt wurden, wurde das Gallen bein in der Roux-en-Y-Schleife in der Nähe der Ösophagojejunostomie mit einem 60mm langen End-Gia, braunem Magazin, mittlerer Höhe, geteilt. Es wurde darauf geachtet, die Schleife nicht in die Nähe der Ösophagojejunostomie zu überziehen, um devaskularisiertes Darm gewebe zwischen den beiden Hefter linien zu vermeiden. Die Probe wurde dann in einen Beutel eingeführt und durch ein ausgedehntes Port-Loch extrahiert. Schließlich wurden die 12-mm-Portlöcher auf Faszien ebene mit resorbierbarer Naht geschlossen. Die Haut wurde mit Körper Haut Hefter, Appose geschlossen™ULC (Covidien, Mansfield, MA, USA).

Postoperative Pflege. Die Patienten durften ab Tag 0 300 ml Wasser. Von Tag 1 bis Tag 14 wurde den Patienten eine flüssige Diät erlaubt. Es wurden keine Magensonde, kein Katheter für zentrale veranstaltungs orte oder kein Epi dural katheter verwendet. Die Analgesie war auf das trans kutane Fentanyl-Abgabe system und Paracetamol beschränkt.

Ergebnisse

Dreißig laparoskopische Gesamt gastrektomien wurden durchgeführt. Darüber hinaus wurden zwei Verfahren in eine offene Gastrektomie umgewandelt, um einen lokal fort geschrittenen Krebs anzuzeigen, der in einem Fall eine Dickdarm resektion und eine Splenektomie beinhalteteÜber die Angabe unklarer Resektion margen im anderen Fall. Patho logische Tumor-Knoten-Met astas ierung (pTNM)-Klassifikationen sind in Tabelle II angegeben. Es ist bemerkens wert, dass ein Drittel der Resektionen Patienten mit einer Erkrankung im Stadium IIb-III umfasst. Peri operative Ergebnisse der laparoskop ischen Gesamt gastrektomie sind in Tabelle III und Komplikationen in Tabelle IV aufgeführt.

Abbildung 1.Illustration Von Die Operativ Verfahren: 1:Teilung Von Die Hepatogast risch Band. 2:Mobilisierung Von Die Magen Major Krümmung Teilung der Gastro kolik Band Einschl ießlich Die Omentum In Die Reseziert Exemplar. 3:Teilung Von Die Richtig Gastro epiploisch Arterie Und Vene, Ernte Lymphknoten Station 5 Und6. 4:Teilung Von Die Duodenal Glühbirne Mit A Linear Hefter. 5:Teilung Von Die Koronal</Em>Vene Und Die Links Magen Arterie Schließen Zu Die Zöliakie Kofferraum,Ernte Lymphe Knoten Seation8,9Und 11. 6: Resektion Von Die Speiseröhre Bei Die Gastro ösophageal Kreuzung In Die Speiseröhre Pause.

7:Durchführen Die Oesophagojejunal Anastomose Seite-Zu-Seite Mit 60Mm Endo-GIA. 8:Durchführen Die Roux-En-Y Anastomose Seite-Zu-Seite Mit A60Mm Endo-GIA Ca.50Cm Von Die Gastro ösophageal Anastomose Auf Die Alimentary Kofferraum Vor Teilung Die Biliar Kofferraum Nur UntenDie Gastro jejunal Anastomose Mit Eine Endo-GIA.

Es gab vier Patienten mit entweder radio logischen oder klinischen Anzeichen einer anastomo tischen Leckage oder Anzeichen einer Leckage aus dem gehefteten Verschluss des Zwölffingerdarms. Von den drei Patienten mit Leckage aus der Ösophago jejunalen Anastomose hatten zwei auch eine Leckage aus der Zwölffingerdarm birne. Ein Patient hatte eine isolierte Leckage aus der Resektion linie des Zwölffingerdarms. Ein anderer Patient wurde innerhalb von Stunden nach der Operation wegen Blutungen aus der Hefter leitung in der Jejunojejunal Roux-en-Y-Anastomose erneut operiert und mit einer laparoskopisch unterstützten Anwendung eines hä mosta tischen Clips behandelt. EineDer Patient wurde eine Woche postoperativ wegen eines Dünndarm vorfalls in der Speiseröhre pause erneut operiert. Insgesamt hatten sechs Patienten eine schwer wiegende Komplikation, von denen fünf erneut operiert werden mussten. Eine Haupt komplikation wurde konservativ mit endoskopischer Insertion eines kauerten Ösophagus stents gegen anastomo tische Leckagen behandelt. Patienten, die eine schwer wiegende Komplikation erworben hatten, waren auch für 75% der registrierten geringfügigen Komplikationen ver antwort lich.

Tabelle II.Patho logisch Tumor Knoten Metastasen Klassifizierung (PTNM) .

Diskussion

Diese Studie zeigt, dass eine minimal invasive Gesamt gastrektomie auch für fort geschritten ere Stadien von Magenkrebs durchgeführt werden kann, im Gegensatz zu den meisten früheren Studien, in denen minimal invasive Techniken auf frühen Magenkrebs (T1-T2 Tumoren) beschränkt waren. im distalen Teil des Magens. Der Ansatz war die distale Magen resektion, haupt sächlich unter Verwendung einer laparoskopisch unterstützten Technik (2, 9) . Die chirurgische Erfahrung bei fort geschrittenem Krebs, der für die laparoskopische totale Gastrektomie geeignet ist, war teilweise aufgrund von Skepsis begrenzt, und dafür gibt es mehrere Gründe. Vor allem aufgrund der biologischen Natur des Magens caNcer, wo die Anzahl der Lymphknoten metastasen für die Vorhersage der Prognose wichtig ist.

Die Stichproben größe in früheren randomisierten klinischen Studien war gering. Obwohl die Meta analyze von Daten aus diesen randomisierten klinischen Studien in den letzten Jahren ver öffentlicht wurde, ist die Kontroverse um die Sicherheit in Bezug auf Komplikationen, radikale Chirurgie (R0-Resektion) und das langfristige Überleben besteht immer noch (3, 4, 6) . Die Fähigkeiten, die zur Durchführung des laparoskop ischen Verfahrens erforderlich sind, erfordern Chirurgen mit hoher Erfahrung in der laparoskop ischen Chirurgie. Darüber hinaus erfordert es Chirurgen mit spezifischer Ausbildung und Interesse an laparoskopischen Magen operationen und beinhaltet eine lange Lernkurve (2, 10). Der Versuch, das Verfahren zu implemen tieren und die Technik zu erwerben, ist in der Lern phase zeit aufwändig.

Tabelle III.Laparoskopisch Insgesamt Gastrektomie:Ergebnisse Sind Gegeben Als Median mit Reichweite .

In den vorläufigen Daten unserer ersten 30 Verfahren inDie hier vorgestellte laparoskopische Gesamt gastrektomie ist akzeptabel und vollständig vergleichbar mit der einer offenen Gastrektomie (3, 11). Die Anzahl der erhaltenen Lymphknoten war vergleichbar mit den Daten, die im dänischen nationalen Register für Magenkrebs in Bezug auf die offene Gesamt gastrektomie registriert wurden (7). Die operative Zeit war vergleichbar mit unserer Erfahrung in der offenen Chirurgie. Aus einer Meta analyze, die Patienten untersucht, die sich einer D1-bis D2-Resektion unterziehen, wird erwartet, dass sich die Operations zeit bei laparoskop ischen distalen Resektionen, die sich einer D2-Resektion unterziehen, um mindestens 60 Minuten verlängert. 3) . Trotzdem war die operative Zeit unserer Erfahrung nach vergleichbar mit der Erwartung der offenen Gastrektomie, obwohl dies als Beginn der Lernkurve angesehen werden kann. Wie erwartet war der Blutverlust begrenzt. Die Verwendung eines harmonischen Ultraschall-Skalpells ist entscheidend für die Fähigkeit, eine laparoskopische Gastrektomie durch zuführen, obwohl die Arteria gastro epiplo ical und die linke Magen arterie nach dem ersten Anbringen von Gefäß clips auf die Basis der Gefäße geteilt wurden. Die Dauer des Krankenhaus aufenthalts wurde im minimal invasiven Verfahren minimiert und im Vergleich zur offenen Operation auf die Halbierung geschätzt. Darüber hinaus war die Zufriedenheit der Patienten mit dem minimal invasiven laparoskop ischen Verfahren ohne Komplikation gemäß randomisierten klinischen Studien hoch (12). Bei zwei der drei Patienten mit einem Austreten der Ösophagojejunostomie trat eine Leckage in der Zwölffingerdarm kolbe auf. Es ist bekannt, dass eine undichte Zwölffingerdarm birne, die eine der am meisten gefürchteten Komplikationen darstellt, Fisteln durch Zwölffingerdarm gehalt erzeugt. Dies könnte die Heilung des roten Gewebes in der Ösophagojejunostomie erklären. Es wirft jedoch auch die Frage auf, ob nur das geteilte Zwölffingerdarm ende mit einem Hefter versiegelt werden kann. In unserem Fall könnte es notwendig sein, den Zwölffingerdarm mit unterbrochenen wieder resorbierbaren Nähten zu übernähen. Das Leiden einer schwer wiegenden Komplikation bringt andere Komplikationen mit sich, wie die hohe Häufigkeit geringfügiger Komplikationen in diesen vorläufigen Daten zeigt.

Wir haben eine linear geheftete Anastomose sowohl für die Ösophagojejunostomie als auch für die Enter oanastomose gewählt. Diese Technik hat mehrere Vorteile gegenüber der kreisförmig gehefteten Anastomose (13). Zunächst entsteht eine deutlich breitere Anastomose. Darüber hinaus wird das Problem einer schmalen Speiseröhre oder der Geldbeutel naht aus geschlossen, die häufig bei kreisförmig geheftete Anastomose erforderlich ist. Wir hatten keine Leckage vonBei der Roux-en-Y-Anastomose war die Leckrate der oberen Anastomose jedoch hoch, was die Schwierigkeiten bei der Herstellung der oberen Anastomose unter streicht. Es ist bekannt, dass die Speiseröhre nicht ausreichend durch blutet ist, und es ist wichtig, nicht zu hoch oben im Medias tinum zu sezieren, wodurch der distale Teil der Speiseröhre ent vaskularisiert wird.

Tabelle IV.Laparoskopisch Insgesamt Gastrektomie: Komplikationen Erfahren.

Die laparoskopische Gesamt gastrektomie, die in Bezug auf das langfristige Überleben immer noch umstritten ist, sollte als Verfahren mit hohem Risiko betrachtet werden, und die chirurgische Sicherheit muss berücksicht igt werden. Die laparoskopische Total gastrektomie ist ein komplexes und anspruchs volles Verfahren. Die Lernkurve ist lang und die Durchführung des Verfahrens erfordert, dass es in Zentren mit hohem Volumen zentral isiert wird. Die japanische Erfahrung legt nahe, dass dieses laparoskopische Verfahren von einem formalisierten Bildungs programm profitieren wird (14).

Referenzen

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Empfangen März 5, 2013Überarbeitete Mai22, 2013Akzeptiert Mai 27, 2013